A cosa serve il Pap test? Cos’è il Papilloma Virus (HPV)? Quando fare l’HPV test?

Con il termine Papilloma virus (HPV – Human Papilloma Virus) non si identifica un unico virus, ma una grande famiglia di virus, attualmente se ne contano oltre 200, che possono infettare gli esseri umani in vari distretti. Ciascuno di questi virus ha una affinità (tropismo) per diversi epiteli come la pelle (HPV 1-2-3), il cavo orale, il tratto gastro-intestinale, respiratorio, e il tratto genitale. 

L’infezione da HPV è molto comune in tutta la popolazione: si stima che una volta nella vita ciascun individuo ne entri in contatto.  

L’infezione da HPV è la più comune infezione sessualmente trasmessa nei paesi industrializzati e, ad oggi, è l’unica infezione riconosciuta come responsabile dell’insorgenza del tumore della cervice uterina.

Nonostante l’infezione sia così diffusa solo in una piccola percentuale di casi (circa l’1%) può produrre alterazioni dell’epitelio (lesioni) che nel tempo possono diventare sempre più severe fino appunto al tumore vero e proprio. È difficile capire a priori chi sarà quel caso su 100 tra tutta la popolazione e per questo esistono i programmi di screening e prevenzione oncologica. 

I sintomi dell’infezione da HPV

L’infezione da HPV è nella maggior parte dei casi transitoria e quasi sempre asintomatica, ovvero non crea disturbi come perdite, dolore, ecc.. A volte ci possono essere dei segni clinici di infezione dovuti alla comparsa di escrescenze della cute più o meno rilevate come verruche e condilomi, problematiche certo fastidiose, ma per fortuna benigne.

La diagnosi dell’infezione da HPV

Per identificare la presenza dell’HPV, ma soprattutto delle lesioni ad esso correlate, esistono dei test di screening, cioè esami di primo livello che permettono di identificare i soggetti a rischio: il Pap test e l’HPV DNA test appunto.

Il Pap test è un esame semplice e di facile esecuzione, che, tramite un prelievo di cellule eseguite con uno spazzolino (Cytobrush) durante la visita ginecologica, permette di identificare la presenza di alterazioni cellulari a carico del collo dell’utero anche anni prima che possano trasformarsi in forme tumorali. Salvo indicazioni specifiche che possono insorgere in corso di visita ginecologica, questo esame è indicato come screening tra i 25 e i 65 anni. 

È comunque consigliato nelle pazienti più giovani all’intrapresa dei primi rapporti sessuali, in gravidanza e in menopausa. 

Poiché le lesioni cellulari identificate dal Pap test sono quasi sempre mediate da una pregressa infezione da Papilloma virus, ne consegue che l’assenza del virus si associ ad una assenza di lesioni (non è vero il contrario: la presenza dell’HPV non implica necessariamente la presenza di una lesione). Per questo è possibile eseguire anche come screening il test per l’identificazione del DNA virale (HPV-DNA test). 

Le modalità di esecuzione del prelievo sono del tutto analoghe a quelle del Pap test. Attualmente L’HPV test è raccomandato in alcune circostante:

• Screening in donne con età superiore ai 30 anni
• Nella gestione (triage) del Pap test con esito ASCUS
• Nei controlli successivi ai trattamenti delle lesioni preneoplastiche del collo dell’utero

È bene ricordare che:

• il test HPV non è un esame che va effettuato di routine insieme al Pap test pensando che sia più affidabile;
• la positività al test HPV (anche di alto rischio oncogeno) non significa necessariamente presenza di tumore;
• il test HPV deve essere eseguito a intervalli più lunghi (almeno cinque anni) rispetto ai tre anni previsti per il Pap test;

Quando ci si trova davanti ad un risultato anomalo al primo livello di indagine è necessario quindi procedere con un esame di secondo livello, vale a dire la colposcopia (e vulvoscopia se indicato)

Le cure per il Papilloma virus e le lesioni HPV-correlate

Davanti alla diagnosi di infezione da HPV l’immediata domanda che ne consegue è: come si cura? 

Ad oggi, nonostante l’incredibile diffusione dell’infezione, non esiste una cura specifica (come un antivirale ad esempio). La vera cura dell’HPV è il nostro sistema immunitario, quindi si cerca da un lato di potenziarlo con degli integratori immunostimoltanti e soprattutto di ridurre o evitare i comportamenti che riducono l’efficienza delle nostre difese immunitarie come ad esempio il fumo. 

Quello che è possibile curare sono le lesioni che il virus produce, vale a dire i condilomi (mediante creme, laser o altre metodiche fisiche o chimiche) e le lesioni del collo dell’utero sempre mediante trattamenti chirurgici escissionali (conizzazione) o ablativi (laser, crioablazione, ecc…)

Ricordiamoci che queste procedure trattano le lesioni, non il virus. A volte infatti, se la carica virale resta elevata è possibile che la lesione possa ripresentarsi. Ricordiamoci inoltre che esistono molti virus HPV diversi: averne contratto uno non garantisce di non poterne contrarre anche altri.

La prevenzione dell’HPV

Benché lo screening del tumore della cervice uterina attraverso l’esecuzione del Pap-test e del test l’HPV-DNA test siano fondamentali ed efficaci per la diagnosi precoce, la vaccinazione anti-HPV resta la strategia più efficace (prevenzione primaria).

Alcune proiezioni epidemiologiche ci dicono ad esempio che In Australia, ad esempio, dove la vaccinazione ha raggiunto questo livello di copertura nella popolazione generale, si prevede la scomparsa del tumore della cervice uterina entro il 2030, mentre già oggi i condilomi genitali sono pressoché scomparsi negli adolescenti. 

Il vaccino contro l’HPV

Dal 2008 vi è stata l’approvazione dei vaccini per la prevenzione primaria dell’infezione da HPV e la loro introduzione in Italia nelle pratiche vaccinali correnti. 

La vaccinazione è fortemente consigliata e gratuita fino ai 12 anni di età in entrambi i sessi, con un beneficio che si estende anche alle fasce d’età adulte, fino ai 45 anni di età e anche oltre anche in presenza di avvenuto contatto con l’HPV stesso proprio allo scopo di rafforzare e addestrare il sistema immunitario nell’eliminazione del virus, o dopo un trattamento chirurgico per lesioni genitali sia benigne (condilomatosi), che preneoplastiche (displasie). 

Attualmente in vaccino in commercio (Gardasil 9®) che contiene i genotipi 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58 viene somministrato gratuitamente a entrambi i sessi tra i 9 e 12 anni con chiamata vaccinale facoltativa dal Servizio Sanitario Nazionale. I soggetti che per vari motivi non sono stati vaccinati entro i 12 anni possono comunque farlo a costi calmierati

Il protocollo vaccinale prevede:

• 2 somministrazioni a distanza di 2 mesi per i soggetti entro il 14° anno.
• 3 somministrazioni nell’arco di 6 mesi per i soggetti oltre il 14° anno età;

La vaccinazione anti-HPV conferisce una protezione altissima contro le patologie HPV correlate sia benigne (condilomi) che verso le forme displastiche severe (HSIL / CIN2 o superiore) e quindi per il tumore della cervice uterina. La vaccinazione anti-HPV non rende comunque esenti dallo screening (Pap test e HPV test) né dai normali controlli ginecologici di routine.